Los diferentes tipos de cirugía sobre la nariz

Casos de rinoplastia, rinoseptoplastia
y reconstrucción nasal

A menudo, algunos pacientes que visitan mi consulta con más de una cirugía sobre su nariz y con un resultado no satisfactorio, me consultan solicitándome una “reconstrucción nasal “ sin saber exactamente qué tipo de intervención es la que precisan.
Por eso, con algunos ejemplos intentaré explicar de manera sencilla cómo se denominan a los tres tipos de intervención que se pueden realizar sobre la nariz, detallando qué se precisa aportar o modificar según el tipo de intervención.

UN POCO DE ANATOMÍA

La nariz se compone básicamente de un soporte o estructura de hueso y cartílago, cubierto en su parte externa por un plano muscular muy fino y la piel. En su interior, esta estructura con forma de pirámide, está dividida por una pared de cartílago y hueso denominada Tabique o Septum, originando dos cavidades denominadas fosas nasales por las que entra el aire.
A su vez, todas las paredes internas de estas fosas, están cubiertas por un forro interno denominado mucosa nasal, cuya función es humidificar la zona mediante la secreción del moco, así como también regular la temperatura del aire.
La estructura de hueso y cartílago es de la que dependerá el 90% de la forma y apariencia externa de la nariz, pudiéndose distinguir, dependiendo de su composición, dos zonas: El tercio mas craneal está compuesto por los HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ, mientras que los 2/3 inferiores se componen de dos cartílagos simétricos a ambos lados, denominados por su forma TRIANGULARES y ALARES.

La giba o caballete, generalmente, depende del desarrollo o crecimiento excesivo de la unión de los huesos propios con los cartílagos triangulares. Mientras que, la forma y volumen de la punta depende de los cartílagos alares.

TIPOS DE CIRUGÍA SOBRE LA NARIZ

Básicamente, existen tres tipos de intervenciones sobre la nariz, cuya denominación depende fundamentalmente del problema que presenta el paciente. Independiente del tipo de intervención que vayamos a realizar, es tan fundamental conseguir un aspecto estético adecuado como que, funcionalmente, el paciente respire bien al restituir la adecuada entrada de aire en sus fosas nasales.

1. RINOSEPTOPLASTIA/ RINOPLASTIA PRIMARIA: Es aquel tipo de cirugía sobre la nariz en la que buscamos modificar la forma y función por primera vez. Es decir, la rinoplastia que se realiza por primera vez, con el objeto de que en una sola intervención, logremos conseguir el aspecto y función que, tanto el paciente como el cirujano, desean.

2. RINOSEPTOPLASTIA/RINOPLASTIA SECUNDARIA: En algunas ocasiones, desafortunadamente si no se ha logrado el resultado adecuado o, bien han surgido complicaciones que alteran el resultado, tendremos que proceder a reoperar al paciente. En esta situación, es decir en toda Rinoseptoplastia que se realiza tras la primera, pasa a denominarse secundaria, pudiéndose dar el caso de precisar una segunda, tercera, o cuarta intervención.

3. RECONSTRUCCIÓN NASAL: En una rinoseptoplastia como hemos indicado , solo actuamos modificando la forma o función de la nariz . Sin embargo, hablamos de reconstrucción nasal, cuando por determinadas causas (oncológica, traumática o por tóxicos ), tenemos que aportar tejidos que reemplacen las estructura/estructuras que se han perdido de manera parcial o global. Indudablemente, buscamos devolver la apariencia estética y funcional adecuada a la nariz pero el fin en este tipo de intervención es RESTITUIR el aspecto previo con sus defectos y virtudes.

ALGUNOS EJEMPLOS SOBRE LOS DIFERENTES TIPOS DE CIRUGÍA SOBRE LA NARIZ

Utilizando algunos ejemplos, explicaré de manera sencilla y resumida en qué consiste cada tipo de intervención.

1. RINOSEPTOPLASTIA PRIMARIA

La razón por la que me gusta denominar a estas intervenciones como rinoseptoplastia en vez de rinoplastia es que, independientemente de que el paciente tenga problemas en su tabique o septum, siempre intervengo sobre el tabique. La razón es que, la parte central del mismo es una fuente de cartílago, el cual me permite tallar y crear una serie de varillas que servirán como columnas y postes, con esto conseguiremos una forma adecuada y duradera en el tiempo, evitando las deformidades y secuelas evolutivas que aparecen cuando pasa la inflamación.
Por tanto, casi siempre realizamos una septoplastia siendo fundamental dejar un margen superior (dorso) e inferior (columnella) de 1 cm de cartílago denominada “L” (Fig. 1). Esta L es fundamental mantenerle tras la resección de la zona central del tabique en la rinoseptoplastia primaria, pues sirve de soporte a todo el resto de la estructura de la nariz. Sin ella, de manera aislada o reforzada con varillas, la parte caudal de la nariz se colapsa y se hunde.

*Fig. 1

El abordaje que realizo casi siempre es el de rinoseptoplastia abierta, la cual me permite un abanico de maniobras impensable con la técnica más antigua de rinoseptoplastia cerrada. Las ventaja son múltiples, pues tras separar la piel del marco oseocartilaginoso, podemos visualizar de manera exacta los defectos que precisan ser corregidos, así como controlar con total precisión las zonas de cartílago y hueso que dejamos. De esta manera, se consigue una mayor simetría y disminuir las reintervenciones de la tradicional técnica cerrada que, en ocasiones se describía de hasta un 30%.
Los únicos inconvenientes que el paciente puede notar es: unos tiempos operatorios más largos, un poco más de inflamación (que al final desaparecerá) y la presencia de una cicatriz en la columenlla que con el tiempo será imperceptible.
Es así como, tras resecar parte de los cartílagos alares, procedemos a eliminar la giba o caballete mediante limado meticuloso y progresivo. Después de esto, procederemos a corregir las desviaciones o alteraciones del septo utilizando el cartílago resecado para el tallado de las varillas mencionadas. Estas se colocarán como refuerzo de determinadas partes de la nariz actuando, algunas de ellas, como puntales que corrigen y neutralizan las desviaciones existentes.
Al final de todo y, tras proceder a realizar las diversas fracturas que se precisen con el fin de afinar y enderezar la base nasal, procederemos a dar una serie de puntos en los cartílagos alares que buscan afinar y modelar la punta. Finalmente, cerramos las incisiones, colocaremos unos tapones nasales y pondremos una férula nasal que estabilice todo el trabajo realizado.

PACIENTE 1:

Imágenes previas y al año de una paciente que fue intervenida de Rinoseptoplastia primaria.
La paciente deseaba eliminar su giba o caballete, estrechar su nariz en la visión frontal y, afinar y definir la punta nasal. A la paciente se le realizó una rinoseptoplastia abierta con resección de la parte cefálica de los cartílagos alares; limado progresivo del dorso; septoplastia; colocación de varillas a modo de injertos separadores y strut columnelar; puntos de definición de la punta, y por último, fracturas Low to High.

2. RINOSEPTOPLASTIA SECUNDARIA

En estos casos, con frecuencia cuando hay que restablecer la “L” o bien modificar determinados aspectos de la punta y del dorso de la nariz, es fundamental en la planificación de la intervención avisar al paciente de la posibilidad de tener que obtener cartílago de alguna zona diferente al septo, pues este puede haber sido eliminado en parte o totalmente en las intervenciones previas. Esta ausencia, generalmente, se debe a una resección agresiva del tabique en las intervenciones previas, aunque también puede ser producido al reabsorberse por un hematoma tras una septoplastia.

Generalmente, este cartílago se obtiene de los 5-6 cm de la parte cartilaginosa de las costillas o bien de la oreja en su porción más central denominada concha. La cicatriz de la oreja queda escondida en la parte posterior (como en una otoplastia estética), pero en la de la costilla puede ser visible, sobre todo en el caso de los varones. En las mujeres, lo obtenemos a través de una incisión como la del aumento de mama en el pliegue submamario.

Por lo general, la reconstrucción  o modificación de esta “L” cartilaginosa se consigue mediante el tallado completo en láminas del cilindro cartilaginoso obtenido de la costilla (Fig. 2) o bien mediante la unión de varillas de cartílago  formando un ángulo de 90º que recrea el dorso y el poste de la columnella (Fig. 3).

*Fig. 2

*Fig. 3

Por tanto, podríamos afirmar que la maniobra básica y fundamental en estas intervenciones SECUNDARIAS, es la recreación como primer objetivo de esta L. Independiente de esto o asociado en esta cirugía, realizaremos también determinadas correcciones o maniobras similares a la rinospetoplastia primaria. Aunque, generalmente, se caracterizan porque solemos añadir más cartílago que en las primarias.

PACIENTE 2:
Imágenes previas y tras la intervención al año. La paciente había sido intervenida por otro especialista en TRES OCASIONES con un resultado no satisfactorio. La paciente deseaba eliminar su giba o caballete, corregir la asimetría y desviación de la nariz, así como modificar la proyección y forma de su punta nasal. Tras 6 horas de intervención, con reconstrucción cartilaginosa de varias estructuras con cartílago costal obtuvimos el resultado deseado.

3- RECONSTRUCCIÓN NASAL:

De los tres tipos de cirugía sobre la nariz, la reconstrucción nasal probablemente sea la cirugía donde la demanda técnica sea más alta. A los conceptos funcionales y estéticos de la nariz, se une la dificultad en la transferencia de los tejidos que precisan estos pacientes.
La causa más frecuente de estas intervenciones es la ONCOLÓGICA o la perdida de determinadas partes de la nariz debido a los tumores y su tratamiento. Por esta razón, es preciso en determinadas ocasiones dejar al paciente un tiempo razonable tras la extirpación completa, sin reconstruir para asegurarnos que no exista recidiva. El abanico de posibilidades quirúrgicas que debemos ofrecer a nuestros pacientes es enorme, pues la variabilidad en los defectos que pueden presentar es amplia.
Es por tanto, básico tener claro dos conceptos en el planteamiento previo a la/ las intervenciones que precisamos hacer:
1- Conocer qué tejido se ha perdido y en qué cantidad.
2- Conocer qué sub-unidades de la nariz han sido afectadas.
Tras este análisis, procederemos a reconstruir las diferentes partes y estructuras pérdidas:

1. Forro o mucosa mediante transferencia de piel / mucosa en forma de colgajos o injertos que, podrán ser extraídos de la propia nariz o a distancia.

2. Estructura cartilaginosa que, será repuesta mediante cartílago del tabique si existe o, bien mediante cartílago costal o de la oreja.

3. Cubierta externa o piel mediante transferencia de piel en forma de colgajos o injertos que podrán ser extraídos de la propia nariz o a distancia.

Como característica diferente a la rinoseptoplastia, en estas intervenciones de reconstrucción nasal siempre se demanda más de un tiempo operatorio (por termino medio, unas 3 intervenciones). Esto se debe a que, la transferencia de tejido precisa de varios tiempos con el fin de que la piel o mucosa trasplantado desde otras zonas adquieran autonomía vascular; es decir, la piel o mucosa trasplantado sea capaz de sobrevivir en la zona receptora una vez se corte el pedículo (vasos nutricios que nutren inicialmente al tejido en su zona de origen).

PACIENTE 3:

En este caso, presentamos las imágenes previas, la secuencia de la reconstrucción y el resultado final de una mujer de 80 años de edad que se nos derivó tras resección de tumor nasal.
La paciente presentaba pérdida del la mitad izquierda nasal (subunidad de la punta, ala nasal y pared lateral nasal). Tras el análisis de las subunidades y del tejido que precisábamos reconstruir (forro mucoso , estructura cartilaginosa y piel), procedimos en tres tiempos a la reconstrucción mediante colgajo mucoso de tabique; reconstrucción de la estructura cartilaginosa con cartílago costal y auricular; y cobertura de la piel con colgajo frontal o para mediano.

CONCLUSIÓN:

En conclusión, la cirugía sobre la nariz es probablemente una de las técnicas en cirugía plástica y estética más demandante. Precisa de una alta especialización, así como de un sentido tridimensional y estético muy importante.